UACJ健康保険組合

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申請書一覧

過去の型式です

  • 解説解説

保健事業に関する書式

書式 記入例
「施設利用補助金請求書(人間ドック・脳ドック・がん検診)」(A4, 29KB)
「特定健康診査質問票」(A4, 18KB)

※40歳以上の方は「健診結果のデータ」と「特定健康診査質問票」を必ず提出のこと。
ただし、40歳未満の方は「健診結果のデータ」と「特定健康診査質問票」は不要です。

記入例(人間ドックのみ受診したとき)(112KB)
「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4, 40KB) 記入例(84KB)
「禁煙外来治療補助金支給申請書」(A4, 129KB)
「禁煙サポートプログラム『ascure卒煙』申込書」(A4, 199KB)

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