保険証・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
 「健康保険被扶養者異動届（増）」(A4, 58KB) |
記入例(36KB) |
| 「健康保険被扶養者異動届（減）」(A4, 52KB) |
 記入例(84KB) |
| 「家族状況報告書（配偶者専用）」(A4, 77KB) |
記入例(42KB) |
| 「家族状況報告書（配偶者以外）」(A4, 89KB) |
記入例(46KB) |
| 「被保険者氏名等変更届」(A4, 44KB) |
|
| 「健康保険被保険者住所変更届」(A4, 48KB) |
記入例(56KB) |
| 「国民年金第3号被保険者該当届」(A4, 222KB) |
記入例(338KB) |
| 「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 55KB) |
記入例(39KB) |
 「健康保険被保険者証再交付申請書」(A4, 56KB) |
記入例(35KB) |
| 「誓約書」(A4, 30KB) |
記入例(17KB) |
| 「介護保険被保険者（海外勤務・国内帰任）届」(A4, 48KB) |
|
| 「介護保険適用除外（該当・非該当）届」(A4, 59KB) |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 「傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金請求書」(A4, 90KB)
※両面印刷してご利用ください。 |
記入例(73KB) |
| 「療養費支給申請書」(A4, 42KB) |
記入例(196KB) |
| 「診療内容明細書」(A4, 130KB)（海外療養専用） |
|
| 「領収明細書」(A4, 134KB)（海外療養専用） |
|
| 「歯科医療内容明細書」(A4, 152KB)（海外療養専用） |
|
| 「同意書」(A4, 205KB)（海外療養専用） |
|
| 「健康保険限度額適用認定申請書」(A4, 43KB) |
記入例(48KB) |
| 「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4, 67KB) |
|
| 「高額医療費貸付申込書」(A4, 41KB) |
|
| 「出産育児一時金請求書」(A4, 51KB) |
|
| 「出産手当金支給申請書」(A4, 68KB) |
記入例(49KB) |
| 「出産費貸付金貸付申込書」(A4, 85KB) |
|
| 「埋葬料請求書」(A4, 44KB) |
記入例（本人が亡くなったとき）(66KB)記入例（家族が亡くなったとき）(64KB) |
| 「第三者行為による傷病届」(A4, 37KB) |
|
| 「第三者の行為による傷病届等の提出について」(A4, 17KB) |
|
| 「念書（被保険者用）」(A4, 30KB) |
|
| 「念書（相手方用）」(A4, 30KB) |
|
| 「事故発生状況報告書」(A4, 41KB) |
|
| 「相手方の自動車保険関係･受診状況届」(A4,40KB) |
|
| 「損害賠償請求権の代位取得」(A4,36KB) |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 「施設利用補助金請求書（人間ドック・脳ドック・がん検診）」(A4, 42KB)「特定健康診査質問票」(A4, 39KB)
※40歳以上の方は「健診結果のデータ」と「特定健康診査質問票」を必ず提出のこと。 |
記入例（人間ドックのみ受診したとき）(56KB)記入例（がん検診のみ受診したとき）(59KB)記入例（人間ドックとがん検診を受診したとき）(56KB)記入例（人間ドック・脳ドックとがん検診を受診したとき）(57KB) |
| 「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4, 40KB) |
記入例(84KB) |
| 「禁煙外来治療補助金支給申請書(飲み薬チャンピックス)」(A4, 76KB)「禁煙外来治療補助金支給申請書(貼り薬ニコチネルTTS)」(A4, 76KB) |
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| 「安曇野山荘利用申込書」(4.21MB) |
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各種手続き
