健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
 「健康保険被扶養者異動届」(A4, 44KB)家族を加入させるとき必要な書類一覧家族から外れるとき必要な書類一覧 |
 記入例（増）(360KB)記入例（減）(277KB) |
| 「家族状況報告書（配偶者専用）」(A4, 76KB) |
|
| 「家族状況報告書（配偶者以外）」(A4, 88KB) |
|
| 「被保険者氏名等変更届」(A4, 40KB) |
|
| 「健康保険被保険者住所変更届」(A4, 17KB) |
|
| 「国民年金第3号被保険者関係届」(A4, 214KB) |
記入例(596KB) |
| 「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 56KB) |
|
 「誓約書」(A4, 20KB) |
|
| 「介護保険被保険者（海外勤務・国内帰任）届」(A4, 48KB) |
|
| 「介護保険適用除外（該当・非該当）届」(A4, 59KB) |
|
| 「資格確認書紛失時交付申請書」(A4, 45KB) |
|
| 「資格確認書（新規・更新）交付申請書」(A4, 27KB) |
|
| 「資格情報のお知らせ再交付申請書」(A4, 114KB) |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 「傷病手当金支給申請書」(A4, 1,036KB) |
|
| 「療養費支給申請書（海外療養費）」(A4, 545KB) |
|
| 「診療内容明細書（海外療養専用）」(A4, 130KB) |
|
| 「領収明細書（海外療養専用）」(A4, 134KB) |
|
| 「歯科医療内容明細書（海外療養専用）」(A4, 152KB) |
|
| 「同意書（海外療養専用）」(A4, 205KB) |
|
| 「療養費支給申請書（立替払等）」(A4, 542KB) |
|
| 「療養費支給申請書（治療用装具）」(A4, 530KB) |
|
| 「健康保険限度額適用認定申請書」(A4, 454KB) |
|
| 「特定疾病療養受療証交付申請書」(A4, 427KB) |
|
| 「高額医療費貸付申込書」(A4, 42KB) |
|
| 「出産育児一時金支給申請書」(A4, 555KB) |
|
| 「出産手当金支給申請書」(A4, 887KB) |
|
| 「出産費貸付金貸付申込書」(A4, 86KB) |
|
| 「埋葬料（費）支給申請書」(A4, 543KB) |
|
| 「第三者行為による傷病届」(A4, 18KB) |
記入例(587KB) |
| 「移送費支給申請書」(A4, 531KB) |
保健事業に関する書式
2025年度から人間ドック等の補助方法が変わりました。
健診予約システム『ハピルス健診』よりお手続きください。
https://kenshin.happylth.com/uacjkenpo/
健診予約受付センターへお電話で予約も可能です。
TEL 0800-2227-510 (フリーダイヤル）
※従来の方法による補助は、2025年度に終了となりますのでご注意ください。
詳細は、下記リンク先をご参照ください。
人間ドック等健診予約システム「ハピルス健診」導入のお知らせ
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 「施設利用補助金請求書（人間ドック・脳ドック・がん検診）」(A4, 28KB)「特定健康診査質問票」(A4, 18KB)
※補助金請求には領収証の原本が必要です。 |
|
| 「インフルエンザ予防接種補助金申請書」(A4, 40KB) |
|
| 「禁煙サポートプログラム『ascure卒煙』申込書」(A4, 19KB)「禁煙外来治療補助金支給申請書」(A4, 270KB) |
各種手続き
